Bulletin d'adhésion au Cercle du lac

Le soussigné souhaite être admis en qualité de membre adhérent du Cercle du lac et s’engage, s’il est accepté suite à l’avis favorable du Comité de ballottage, à en respecter les statuts et le règlement d’ordre intérieur et à acquitter la cotisation annuelle de 907,50 € ttc (pour les académiques à temps plein et les membres de moins de 35 ans : 453,75 € ttc | pour les jeunes de moins de 27 ans (nés en 1985 et plus) : 185,00 € ttc (10 chèques de 15 € sont offerts par le Cercle à valoir exclusivement sur nos activités).

Professionnel
NOM DE LA SOCIETE*
FORME
TVA*
SECTEUR D'ACTIVITE*
CHIFFRE D'AFFAIRES (éventuellement consolidé)
NOMBRE DE PERSONNES OCCUPEES (idem)
FONCTION DANS LA SOCIETE*
E-MAIL (professionnel)*
SITE INTERNET
ADRESSE*
VILLE* - CP*
TEL*
FAX
   

Privé
  Madame Mademoiselle Monsieur *
NOM*
PRENOM*
NE(E) LE* (jj-mm-aaaa)
E-MAIL (privé)
E-MAIL (conjoint)
GSM
DIPLOME(S)
NOM DE L'INSTITUTION et ANNEE DE PROMOTION
MEMBRE D'AUTRES CERCLES ou CLUBS
   

Autres
   
AUTRES MANDATS
NOMS de deux parrains déjà membres du Cercle*
LOISIRS ET SPORTS PRATIQUES
ADRESSE DE FACTURATION
(si différente de celle mentionnée plus haut)
   
* Certifié sincère. Par la présente, j’accepte que ces coordonnées soient reprises intégralement dans l’annuaire du Cercle (à usage exclusif des autres membres) et partiellement (société + nom + fonction, hors adresse et tél …) sur le site web.
 
Les champs marqués d'une * sont obligatoires

 

 

 

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